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裕泰东方彩票:食品流通注销许可申请书

黔江区政府网 东方彩票官网首页 www.ms5sv.com.cn2017-02-09 09:49来源:黔江政府网

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食品流通注销许可申请书

许可证编号:          

名称(盖章):         ?

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敬 ?

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1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。

4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。

6.在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问,请登录        ?    网站,查询相关内容。

食品流通注销许可申请表

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许可证编号

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申请人

联系电话

固定电话

移动电话

申请注销

原 ?

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本单位(本人)现向许可机关申请注销《食品流通许可证》,提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

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申请人签字(盖章):   ???? 指定代表或委托代理人签字: 

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?  ? ?????年  月  日    ? ?      ????? 年  月  日

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?定(委?托)书

  兹指定(委托)         (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理机关办理               (名称)的食品流通注销许可申请的相关手续。

委托事项及权限:

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误;

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;

5、其他委托事项及权限(请详细注明):   ?     ?    

指定或者委托的期限:自? ? ? ?  ?? 日至 ??  ??  ??

指定代表或委托代理人签字:                  

指定代表或委托代理人联系方式:固定电话            

          ???? 移动电话     ???       

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(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

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指定(委托)人签字或加盖公章:

  

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年 月 日

注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。

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食品流通注销许可审核意见表

名  称

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负责人

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经营场所

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许可范围

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审  查

意  见

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受理审查人员签字:             年 ? 月 ?

核 ?

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审核人员签字:            ???? 年 ? 月 ?

备 ?

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